日本赤十字社東京都赤十字血液センターが今月16日に献血で集めた全39人分の血液が、不適切な管理により使用不能となっていたことが判明しました。血液搬送を委託された業者側の過失が原因で、管理温度が長時間にわたり維持されなかったためとされています。人為的要因で献血血液が廃棄されるのは極めて異例の事態であり、日本赤十字社は厚生労働省にこの問題を報告しました。この事案は、献血血液の品質管理と搬送体制における重大な課題を浮き彫りにしています。
東京都赤十字血液センターの献血活動、血液管理の重要性
搬送業者側の不手際が原因、長時間にわたる車両捜索
関係者と同センターの報告によると、東京都大田区のJR大森駅前献血バスで採取された血液は、16日午後に日赤施設への搬送のため業者の担当者に引き渡されました。しかし、この担当者が搬送車両の駐車場所を失念するという不手際を起こし、血液を持ったまま長時間にわたり車両を探し続ける事態に陥りました。通常であれば1〜2時間程度で施設に届けられるはずが、最大で約7時間もの大幅な遅延が発生しました。この長時間の遅延が、血液の管理温度を不適切な状態に保ち、品質劣化を招いた主な原因と見られています。
品質保証の観点から血液製剤としての使用を断念
搬送された血液は、本来であれば検査を経て血液製剤として患者の治療に用いられる予定でした。しかし、東京都赤十字血液センターは、患者の安全を最優先に考え、「品質が保証できない」と判断し、これら39人分の血液を使用しないことを決定しました。善意で貴重な献血にご協力いただいた39人の方々に対しては、現在、電話を通じて謝罪を進めており、連絡が取れない方々にはお詫び文書を郵送するとのことです。この結果は、献血者の尊い善意を無に帰すこととなり、大きな衝撃を与えています。
日赤、再発防止策と品質・安全性確保への決意表明
読売新聞の取材に対し、同センターは搬送業者の不手際に加え、センター側の対応にも不備があったことを認め、血液搬送の遅延が生じた事実を明らかにしました。その上で、「善意でご協力いただいた貴重な血液を血液製剤として使用しない結果となり、深くお詫び申し上げます。再発防止策を講じ、品質・安全性の高い献血血液の安定確保に努めます」とコメントし、今回の事態を重く受け止め、徹底した改善と信頼回復への強い決意を示しました。日本赤十字社全体として、再発防止に向けた具体的な取り組みが急務とされています。
過去にも大規模な血液製剤廃棄トラブルが発生
今回の問題に先立ち、東京都赤十字血液センターでは今年5月にも、保管中の血液製剤約1万3700本が冷凍庫の電源停止により使用不能となる大規模なトラブルが発生しています。この事態を受けて、日本赤十字社は各都道府県の血液センターに対し、血液製剤の管理を徹底するよう指示を出していました。しかし、その矢先に今回の搬送トラブルが発覚したことで、同センターおよび日本赤十字社全体の血液管理体制の脆弱性が改めて露呈した形となります。一連のトラブルは、血液の安定供給を担う機関としての信頼性に大きな影響を与えかねない状況です。
今回の献血血液の廃棄は、搬送時の不適切な管理という人為的ミスによって、貴重な39人分の善意が無駄になった痛ましい事例です。血液は人命に関わる重要な医療資源であり、その採取から搬送、保管、製剤化に至るまでの全プロセスにおいて、最高の品質と安全性が常に求められます。日本赤十字社には、今回の事態を深く反省し、搬送業者との連携強化、センター内部の管理体制の見直し、そして職員への徹底した教育を通じて、同様のトラブルが二度と発生しないよう、実効性のある再発防止策を早急に講じることが強く求められます。献血者の信頼を回復し、国民が安心して献血に協力できる体制を確立することが喫緊の課題です。
参考文献:
