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December 16, 2019

京都大病院で薬剤濃度誤って投与、患者死亡 

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記者会見で謝罪する京大病院の宮本享病院長(中央)ら=19日午後、京都市

記者会見で謝罪する京大病院の宮本享病院長(中央)ら=19日午後、京都市

 京都大病院(京都市左京区)は19日、腎機能障害がある心不全の成人の男性患者に誤って濃度の高い薬剤を投与し、男性が6日後に出血性ショックによる多臓器不全で死亡したと発表した。病院側は「薬剤の誤投与が最大の問題」と因果関係を認め、遺族に謝罪した。男性の年齢や誤投与の時期などは遺族の意向を理由に明らかにしていない。

 京大病院によると、男性にコンピューター断層撮影(CT)検査を行うにあたり、担当医は腎機能に影響を与える造影剤の副作用を抑える目的で炭酸水素ナトリウムの投与を決定。その際に誤って本来使用すべき濃度の約6・7倍の製剤を選択し、点滴で投与した。投与量も通常の2倍だったという。

 男性は異常を訴えて医師を呼ぶように求めたが、看護師が医師の指示を理由に診断することなく点滴を続けた。

 その後、男性が心停止したため病院側は蘇生(そせい)措置を実施。男性は血液が固まりにくくなる薬を服用していたが、それに気が付かないまま心臓マッサージを行ったところ、男性は肺損傷による出血を引き起こし、6日後に出血性ショックによる多臓器不全で死亡した。

 京大病院の宮本享(すすむ)院長は「二重三重のミスが重なり最悪の事態を招いてしまい、ご家族には心よりおわび申し上げる。再発防止に努めたい」と謝罪した。遺族への賠償など補償に関しては今後、対応していくとしている。

 京大病院では平成29年にも、通常より高濃度の薬剤の調剤ミスで60代の女性患者が死亡している。

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Yasushi

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