気道確保の管外れ後遺症　群馬県立小児医療センター

　群馬県立小児医療センター（渋川市）は２３日、入院していた県内在住の１０代男性が昨年８月、切開した気管に挿入して呼吸しやすくする管（気管カニューレ）が外れた際に適切な措置が取られず、一時心肺停止となる事故があったと発表した。

　男性は蘇生（そせい）したが、低酸素脳症のため自発呼吸がなく昏睡状態が続いている。センターは管が外れたのを見落とした過失を認め、患者側に損害賠償する。県は２３日付で外松学院長らを厳重注意処分にした。

　センターによると、男性は呼吸が困難となる咽頭気管軟化症などの合併症がある重症患者で、管を装着して治療中だった。

　事故当日の未明に、当直の看護師が、患者の脈拍などを示すモニターに何も表示されなくなった際に機器を点検したが、管の状態をよく見ず、外れているのに気付くのが遅れた。このため、男性は一時心肺停止状態となったという。

　外松院長は会見で「看護師が機器の故障と思い込んで対応が遅れたことが原因」と説明。看護教育の見直しなどの再発防止策を公表した。