東京都赤十字血液センターで今年５月、血液製剤「新鮮凍結血漿（けっしょう）」（ＦＦＰ）約１万３７００本が、冷凍庫の電源トラブルにより輸血用に使えなくなった。これは機器故障が原因。日本赤十字社は、各都道府県の血液センターに血液製剤の管理を徹底するよう指示した。
東京都赤十字血液センターの冷凍庫トラブルに関する画像
新鮮凍結血漿（FFP）とは
ＦＦＰは献血で集められた血液から作られる血液製剤であり、血液凝固を助ける作用がある。患者の血液を固める「凝固因子」が不足した際などに輸血として用いられる重要な血液製剤である。これほど多くのＦＦＰが一度に使用不能となるのは異例だ。
トラブル発生と原因の詳細
関係者や都赤十字血液センターによると、トラブルは５月１１日午後１０時半頃、血液製剤を保管している同センター辰巳供給出張所（江東区）で発生した。冷凍庫の電源が落ち、警報が作動。通報で駆け付けた業者が修理にあたり、約４時間後に復旧した。その後の温度監視システム確認により、冷凍保管の基準温度（マイナス２０度以下）を上回る状態が２時間半続いていたことが判明した。これにより、容量１２０ミリ・リットル、２４０ミリ・リットル、４８０ミリ・リットルのＦＦＰ合計約１万３７００本が輸血用として使用不可となった。
都赤十字血液センターは取材に対し、昨年５月の設備更新工事の際、冷凍庫の温度をコントロールする制御盤内に電圧規格の異なる端子台が誤って設置されたことがトラブルの根本原因だと説明した。規定を超えた電圧が継続的に電気回路に加わったことで、端子台の基盤が焼損した可能性が高いとしている。
東京都赤十字血液センターの冷凍庫トラブル原因図解
医療機関への影響と今後の対策
日本赤十字社の事業報告書によれば、２０２４年度に医療機関に供給されたＦＦＰは２１５万単位（１単位＝１２０ミリ・リットル）である。今回の約１万３７００本を換算すると約２万６３００単位に相当し、年間供給数の約１.２％にあたる量となる。
同センターは、「代替のＦＦＰを全国の在庫で融通することができ、医療機関への納品に影響はなかった」と強調した。今後は国内１１か所の製造施設でＦＦＰ製造を強化する方針を示している。また、今回使えなくなったＦＦＰについては、保管温度がより高い別の血液製剤の原料として転用される予定だという。
結論
東京都赤十字血液センターで発生した今回の冷凍庫トラブルは、設備設置ミスに起因する異例の大量血液製剤廃棄となった。幸い、全国的な在庫調整により医療供給への直接的な影響は回避されたが、日本赤十字社は再発防止のため、血液製剤管理の徹底および製造体制の強化を進める構えだ。
参照元
https://news.yahoo.co.jp/articles/0a5a154e7856571d2d2d8e775ec9a8d371880231
